Понедельник, 04.03.2024, 23:35
Главная | Регистрация | Вход
ООО -=Лабдиаг=-
Работаем для Вас с 2009 года
Лабдиаг

при поддержке

КАФЕДРЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ФГБОУ ДПО РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МИНЗДРАВА РФ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Приветствую Вас Гость!

XXVII Всероссийская научно-практическая конференция ЛАБОРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА: ВКЛАД В БОРЬБУ С ПАНДЕМИЕЙ


Форма входа

Логин:
Пароль:

Корзина

Ваша корзина пуста

Категории раздела

Каталог статей

Главная » Статьи

Всего материалов в каталоге: 66
Показано материалов: 51-60
Страницы: « 1 2 ... 4 5 6 7 »

Для просмотра статьи зайдите как зарегистрированный пользователь

ПРИМЕНЕНИЕ РОЗ-БЕНГАЛ ТЕСТА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ БРУЦЕЛЛЕЗА ЧЕЛОВЕКА

Р. Диаз, И. Морийон (Университет Наварры (Испания)), А. Казанова,  Дж. Ариза (Университет Барселоны (Испания))

Введение

Бруцеллез (Бр) — высококонтагиозный зооантропо-ноз, вызываемый грамотрицательными бактериями рода Brucella. Три так называемые «гладкие (S) бруцеллы» (B. abortus, B. suis и B. melitensis) поражают преимущественно крупный рогатый скот, свиней и коз, соответственно. В боль­шинстве случаев Бр человека именно эти виды животных слу­жат источником инфекции. В Средиземноморье и ряде других регионов мира инцидентность Бр у населения очень высока. Однако, из-за непатогномоничности симптоматики многие случаи инфекции остаются нераспознанными. По данным медицинских служб разных стран инцидентность Бр колеблет­ся в широких пределах — от 0,01 до 200 на 100 тыс. чел.. Для постановки окончательного диагноза на Бр необходимы лабораторные методы диагностики. Изоляция бруцелл предо­ставляет неопровержимые доказательства их этиологической роли, но она дорога и опасна. Проведение серологических методов диагностики Бр значительно проще. Мишенью для антител к S-бруцеллам служит преимущественно полисахарид-ный антиген, являющийся компонентом липополисахарида клеточной стенки этих бактерий. Для гуморального иммуни­тета характерно изменение в процессе инфекции титров имму­ноглобулинов разных классов. На ее острой фазе в сыворотке крови появляются IgM-антитела, а в последующем их титр пос­тепенно снижается; на хронической стадии превалируют IgG- и IgA-антитела. Более того, титр выявляемых в тесте Кумбса неаг­глютинирующих антител по мере прогрессирования инфекции становится выше титра агглютинирующих антител, для оценки которого пользуются пробирочной реакцией агглютинации (ПРА). С целью повышения достоверности результатов сыво­ротку крови обычно одновременно исследуют в ПРА и тесте Кумбса. В настоящее время для диагностики Бр человека также применяют другие методы: иммунохроматографический (на IgM- и IgG-антитела), флюоресцентный поляризационый, разные варианты иммуноферментного анализа (ИФА) и тест с захватом антител Brucellacapt. Поскольку большинством из них можно пользовать только в хорошо оснащенных лаборато­риях, и они требуют значительных финансовых затрат, то для рутинной диагностики в эндемичных по Бр регионах они часто бывают непригодными.

Роз-бенгал тест (РБТ) — реакция агглютинации, проводимая посредством смешивания на стекле сывороток с суспен­зией окрашенных клеток B. abortus. Его проводят при pH 3,6...3,7. Это очень простой тест, который мог бы стать для маленьких лабораторий оптимальным решением проблемы серологической диагностики Бр людей. Однако, ВОЗ реко­мендует подкреплять показания РБТ результатами других диагностических тестов. Основанием для этого стала информация о низкой чувствительности РБТ, с которой исследователи столкнулись при диагностике преимуществен­но хронических случаев инфекции, и пониженной специфичности его показаний в эндемичных по Бр районах. Задача настоящей работы состояла в оценке диагностической ценности РБТ.

Схема эксперимента и результаты исследований

...

Cтатьи | Просмотров: 1646 | Добавил: Pestov | Дата: 17.09.2015 | Комментарии (0)

Для просмотра статьи зайдите как зарегистрированный пользователь

ОСОБЕННОСТИ СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ БРЮШНОГО ТИФА

Л.А. Кафтырева, С.А. Егорова,
ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, Санкт-Петербург
Референс-центр по мониторингу за возбудителями брюшного тифа

Брюшной тиф (БТ) — кишечный антропоноз, способ­ный к широкому эпидемическому распространению. Его возбудитель (серовар S. Typhi) принадлежит к виду S. enterica рода Salmonella. У S. Typhi имеются сомати­ческие (О) антигены 1, 9, 12, Vi и жгутиковый антиген Нd. Заболевание характеризуется язвенным поражением лимфа­тической системы тонкой кишки, бактериемией, лихорадкой, циклическим течением с выраженной интоксикацией, розеолезной кожной сыпью, увеличением печени и селезенки. Примерно у 1% заболевших тифом изъязвляются пейеровые бляшки подвздошной кишки, что ведет к кишечному кровоте­чению и прободению кишечника. В отличие от других острых кишечных инфекций после перенесенного заболевания у 5% пациентов может формироваться хроническое бактерионоси­тельство, которое сопровождается выделением возбудителя (с фекалиями и мочой) и наличием в сыворотке крови имму­ноглобулинов (антител) к Vi-антигену возбудителя. Последний признак считают индикатором хронической формы инфекции. Бактерионосители опасны как источники возбудителя. Современной особенностью эпидемиологии БТ является рез­кое увеличение частоты завоза (заноса) инфекции с эндемичных по этому заболеванию территорий, стран ближнего и дальнего зарубежья, а также заражение жителей России при выезде в эти страны и в процессе миграции внутри страны. Кроме того, лиц без определенного места жительства составляют обширный контингент повышенного эпидемиологического риска по БТ. Применение антимикробных препаратов для этиотропной терапии БТ и паратифов позволило, с одной стороны, снизить летальность с 10...20% до <1%, но осложнило лабораторную диагностику, проводимую после начала антибиотикотерапии. БТ диагностируют на основании анализа симптоматики и результатов комплекса лабораторных исследований, вклю­чающих классические бактериологические и серологический методы. Бактериологическая диагностика имеет приоритетное значение, т.к. предоставляет наиболее полную информацию о биологических свойствах возбудителя, включая его чувстви­тельность к антибактериальным препаратам. Серологические методы обеспечивают ретроспективную диа­гностику БТ на основании выявления в сыворотке крови спе­цифических антител к антигенам S. Typhi (1, 9, 12 и Vi). Их применяют для:

  • подтверждения клинического диагноза при отрицательном результате бактериологического исследования крови, фека­лий и другого материала;

...

Cтатьи | Просмотров: 1620 | Добавил: Pestov | Дата: 17.09.2015 | Комментарии (0)

Для просмотра статьи зайдите как зарегистрированный пользователь

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КУЛЬТУРАЛЬНОЙ ХРОМОГЕННОЙ СРЕДЫ
ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ПАТОГЕНОВ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Л.Г. Боронина, Е.В. Саматова, Кукушкина М.П., С.М. Блинова, С. С. Устюгова,
ГУЗ «Областная детская клиническая больница №1»,
ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Екатеринбург

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к самым распространенным инфекционным заболевани­ям, которые требует значительных финансовых затрат. В США на ИМП приходится более 7 млн. визитов к врачу в год, из них более 2 млн. связаны с циститом. Около 15% всех амбулаторно назначаемых антибиотиков, общей стоимостью более 1 млрд. долларов в год, выписываются по поводу ИМП. Более того, прямые и непрямые затраты на внебольничные ИМП превышают 1,6 млрд. долларов США в год. ИМП являются причиной более 100 000 госпитализаций в год, преимущественно по поводу пиелонефрита. На их долю также приходится как минимум 40% от всех нозокомиальных инфекций, которые в большинстве случаев обусловлены кате­теризацией мочевого пузыря. У 25% пациентов с установлен­ным >7 дней мочевым катетером развивается нозокомиальная бактериурия, при этом ежедневный риск её развития состав­ляет 5%. Более того, возбудители инфекций подвергаются воздействию факторов внутрибольничной среды, в том числе «селективному давлению» антибиотиков и антисептиков. ИМП также широко распространены и в детском возрасте (около 18 на 1 000 детского населения). Начало заболевания часто приходится на первый год жизни и, как правило, про­текает в виде острого пиелонефрита. В периоде новорожден­ности ИМП преимущественно регистрируется у мальчиков (до 3%), затем к году происходит снижение их частоты до 1-2%. Заболеваемость ИМП у мальчиков в дошкольном воз­расте составляет не более 0,5%, а периоде пубертата — всего 0,1%. У девочек частота ИМП с возрастом увеличивается (на 1 году— 2,7%; в дошкольном возрасте — 4,7%; в школьном возрасте составляет от 1,2 до 1,9%). Лечение ИМП бывает успешным не у всех больных. В течение ближайших трех месяцев после первого эпизода ИМП рецидивирует у большей части пациентов, в связи с чем, нередко, требуется проведе­ние повторных курсов антибактериальной терапии. От того, насколько правильно выбрана стартовая антимикробная тера­пия ИМП, зависит в конечном итоге эффективность лечения и прогноз заболевания.

...

Cтатьи | Просмотров: 1603 | Добавил: Pestov | Дата: 17.09.2015 | Комментарии (0)

Для просмотра статьи зайдите как зарегистрированный пользователь

МЕТРОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИН ВИТРО: ЕВРОПЕЙСКИЙ ПОДХОД

В.С. Антонов,
Зав. отделом ФГУ ВНИИИМТ Росздравнадзора, член рабочей группы Европейской Федер по Клинической Химии и Лабораторной Медицины по изменению Директивы 98/79/ЕС по медицинским изделиям для диагностики ин витро

В рыночной экономике одной из важнейших функций государства является регулирование в сфере обеспече­ния точности результатов измерений в тех областях, где точность измерений существенно затрагивает интересы общества — здравоохранение, защита окружающей среды, защита прав потребителей, межгосударственные отношения и др.

В 2004 г. после длительного обсуждения в Евросоюзе была принята Директива 2004/22/ЕС о средствах измерений, устанавливающая метрологические требования, правила допуска на рынок и метрологического контроля средств измерений.

В Евросоюзе с целью регулирования в сфере измерений используются следующие две категории измерительных средств:

•          «device with measuring function» — изделие с измерительной функцией — это самое широкое понятие, которое охваты­вает практически все измерительные средства;

•          «measuring instrument» — средство измерений — это только те изделия с измерительной функцией, которые подпадают под действие Директивы 2004/22/ЕС.

В статье 1 указывается 10 групп изделий с измерительной фун­кцией, на которые распространяется действие Директивы:

  • измерители расхода воды,
  • измерители расхода газа и преобразователи объема,
  • измерители расхода активной электроэнергии,
  • измерители тепла,
  • измерительные системы для непрерывного измерения жид­костей, отличных от воды,
  • автоматические весы,
  • таксометры,
  • материальные меры (длина, меры для розлива),
  • измерители размеров
  • анализаторы выхлопных газов.

...

Cтатьи | Просмотров: 1350 | Добавил: Pestov | Дата: 17.09.2015 | Комментарии (0)

Для просмотра статьи зайдите как зарегистрированный пользователь

ПАПП-А/ СВ. БЕТАХГЧ ДВОЙНОЙ DBS НАБОР
ДЛЯ ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ БЕЗ СЫВОРОТКИ

Высокоточный анализ на ПАПП-А и свободный бета ХГЧ для пренатального скрининга в первом триместре теперь можно проводить на сухих пятнах крови

Расширяя границы пренатального скрининга

Исследования на ПАПП-А и свободную субъединицу бета ХГЧ для пренатального скрининга в первом триместре теперь можно проводить на сухих пятнах крови (DBS). Имея точность, специфичность и чувствительность, анало­гичные анализам ДЕЛФИЯ для первого триместра, прово­димым в сыворотке, DELFIA/AutoDELFIA ПАПП-А/свободный бета ХГЧ двойной DBS набор позволяет расширить

границы пренатального скрининга, сэкономить на доставке образцов и предоставляет клинически эффективный спо­соб сбора, транспортировки и хранения образцов крови беременных на фильтровальных бланках в областях, где пренатальный скрининг в сыворотке матери ограничен гео­графией местности.

Преаналитический этап: ошибки при сборе сыворотки, некор­ректное обращение с образцами, транспортировка по «холодовой» цепи без строгого контроля — может исказить результаты анализа. Стабилизация белков на матрице фильтровальной бумаги обеспечивает лучшую сохранность образцов при значительно более низких затратах, по сравнению с транспорти­ровкой сыворотки, и увеличивает сроки хране­ния образцов.

Клинические значения DBS и сывороточных анализов в первом триместре аналогичны

Сбор образов крови пациенток на фильтро­вальную бумагу является клинически дока­занным практическим подходом к скринин­гу. На сегодняшний день NTD Laboratories, аккредитованная лаборатория PerkinElmer в Нью-Йорке, производит скрининг в пер­вом триместре для 85% женщин США. NTD протокол включает в себя анализ свободной субъединицы (3-ХГЧ, ПАПП-А и ультразву­ковое исследование и является стандартом в пренатальном скрининге для первого тримес­тра беременности. Биохимия выполняется на сухих пятнах крови.

...

Cтатьи | Просмотров: 1421 | Добавил: Pestov | Дата: 17.09.2015 | Комментарии (0)

Для просмотра статьи зайдите как зарегистрированный пользователь

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИОМАРКЕРОВ
ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

А.О. Шевченко, Л.М. Гинзбург

Российский научно-исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова,
Центральная клиническая больница управления делами Президента РФ,
Люберецкая больница №1 Московского управления здравоохранения

Согласно современным требованиям, предъявляемым к внедрению в клиническую практику новых высоко­технологичных методов диагностики, помимо свиде­тельств их эффективности, должны быть доказаны их преиму­щества при применении на фоне уже используемых и менее дорогостоящих методов с доказанной клинической эффектив­ностью. В настоящее время для сравнения и оценки эффек­тивности новых методов диагностики, помимо показателей чувствительности, специфичности, точности и аккуратности предложено оценивать показатель улучшения перераспределе­ния NRI (Net Reclassification Improvement, англ.). Последний показывает, насколько может улучшиться диагностика забо­левания при использовании нового метода в дополнение к используемым методам с уже доказанной клинической эффек­тивностью.

Острый коронарный синдром (ОКС), объединяющий неста­бильную стенокардию и инфаркт миокарда, характеризуется непредсказуемостью развития и связан с высоким риском угрожающих жизни осложнений и смерти. Очень важной, но в настоящее время нерешенной проблемой является выявление признаков, предвещающих готовящуюся катаст­рофу.

В настоящем сообщении представлен анализ клинической эффективности биомаркеров воспаления, неоангиогенеза, кле­точной адгезии при диагностике ОКС. Приведены данные, полученные при обследовании 209 пациентов, среди которых были 59 больных с подтвержденным клиническим диагнозом ОКС, 131 больной стабильной стенокардией (ССН) и 19 боль­ных, у которых в процессе клинического обследования диагноз ИБС подтвержден не был.

...

Cтатьи | Просмотров: 1518 | Добавил: Pestov | Дата: 17.09.2015 | Комментарии (0)

Для просмотра статьи зайдите как зарегистрированный пользователь

ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ КАРДИАЛЬНЫХ ТРОПОНИНОВ:
ТЕСТ, КОТОРЫЙ СПАСАЕТ ЖИЗНИ

В.В. Вельков, ЗАО «ДИАКОН», ул. Грузовая 1а, 142290, г. Пущино, Московская область

Есть ли у тропонинов нормальные значения?

Чувствительность и специфичность диагностических наборов предполагает, что нормальный уровень аналита должен соответствовать таковому при 99-ой процентили. 99-ая процентиль — это уровень аналита, при котором 99 из 100 лиц здоровой популяции будут иметь отрицательный результат тестирования (только 1 из 100 может иметь ложно-положительный результат).

Универсальное определение инфаркта миокарда (ИМ) уста­навливает как один из его главных диагностических критериев «...повышение и/или снижение кардиальных тропонинов по край­ней мере, выше одного значения уровня, характерного для 99-ой процентили здоровой популяции» [1].

Однако, как известно, «обычные» тропониновые тесты из-за своей низкой чувствительности вообще не определяют тропонины у здоровых лиц, что и привело, как только недавно выяснилось, к распространенному заблуждению, что «в норме тропонинов нет» и что все здоровые лица — «тропонин-отрицательны». При этом упускалось из виду, что универсальное определение ИМ требовало измерения практически неизмеряемого значения — нормального уровня кардиальных тропони­нов. Проблема была решена в конце «нулевых».

Высокочувствительные тропониновые тесты, hs-cTn, (hs, high sensitive — высокочувствительный) определяют очень низ­кие концентрации тропонинов, начинающиеся от 1,0 нг/л (0,001 нг/мл), и находящиеся ниже значения, соответствующе­го 99-ой процентили. Точность при этом также высокая — CV <10%. В итоге, кардиальные тропонины стали обнаруживаться почти у всех здоровых людей [обзоры 2-5]. Действительно, «тропонин-отрицательных» больше нет. Многочисленные исследования показали, что:

1)        нормальные уровни кардиальных тропонинов составляют 2-5 нг/л (0,002-0,005 нг/мл);

2)        пограничный уровень, соответствующий 99-ой процентили, для конкретного диагностического набора и его платформы зависит от производителя и имеет собственное значение. Так, пограничный уровень теста hs-cTnT Roche — 14 нг/л, а теста hs-cTnI PATHFAST Mitsubichi — 20 нг/л. Проблемы, связанные с трудностями стандартизации различных hs-cTn тестов и с невозможностью сравнения их результатов будут рассмотрены ниже;

3)        уровни hs-cTn должны интерпретироваться как количест­венные переменные, терминов «тропонин-отрицательный» и «тропонин-положительный» следует избегать;

4)        в общей популяции значения hs-cTn тестов, слегка превы­шающие пограничный уровень, выявляют лиц с повышен­ным риском структурных заболеваний миокарда и риском смертности от всех причин;

5)        короткий период ишемии,  не связанный с явным ИМ, вызывает высвобождение в кровоток небольшого количест­ва hs-cTn;

6)        при стабильных заболеваниях коронарных артерий повы­шенные уровни hs-cTn связаны с риском кардиоваскулярной смерти и сердечной недостаточности, но не с риском ИМ;

7)        у пациентов с симптомами острого коронарного синдрома (ОКС) hs-cTn — это ранний маркер ИМ, который, по срав­нению с «обычными» cTn тестами, выявляет большее коли­чество пациентов с диагнозом ИМ без подъема сегмента ST и является независимым предиктором неблагоприятных исходов;

8)        динамика уровней hs-cTn (повышение, постоянство, сни­жение концентрации в крови)  дифференцирует острый некроз  кардиомиоцитов  от их хронического поврежде­ния;

9)        с помощью серийного измерения hs-cTn диагноз  ИМ можно исключить уже в первые часы после поступле­ния;

10)    повышенные уровни hs-cTn могут быть связаны и с неишемическими причинами, которые следует устанав­ливать;

11)    вне зависимости от того, вызвано ли повышение hs-cTn ишемическими или другими причинами, во всех случа­ях повышенный hs-cTn — предиктор неблагоприятных исходов, включающих: повторные ОКС, фатальные и не фатальные ИМ и смертность от всех причин [2-5].

...

Cтатьи | Просмотров: 1367 | Добавил: Pestov | Дата: 17.09.2015 | Комментарии (0)

Для просмотра статьи зайдите как зарегистрированный пользователь

В.Н. Титов, ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, г. Москва

ФИЛОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ. ЕДИНЕНИЕ ПАТОГЕНЕЗА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ «ПАНДЕМИЙ»

Совершенствование диагностики, включая методы секвенирования и экспрессии генов, протеомики, метаболомики (липидомики) является результатом развития физической химии, биохимии и аналитического приборостроения за последние десятки лет. Теория же общей патологии, становления болезней, сформирована 150 годами ранее в работах К. Рокитанского и Р. Вирхова. Назрела необходимость в новой теории. Становление патофизиологии, патологии, формирование патогенеза «метаболических пандемий» происходило на ступенях филогенеза одновременно (параллельно) с физиологичным развитием каждой из биологических функций и биологических реакций. Основными методологическими приемами общей биологии являются:

  1. единение структуры и функции;
  2. единение основных этапов фило- и онтогенеза;
  3. единая технология становлении в филогенезе функциональных систем и
  4. использование системного подхода для объяснения происходящего in vivo.

Мы предлагаем дополнить методологические приемы еще двумя:

  1. преемственности становления в филогенезе биологических функций и реакций и
  2. прием биологической субординации.

Становление биологических функций и биологических реакций в филогенезе происходило, главным образом, не путем формирования чего-то принципиально нового, что характерно для мутаций, а путем длительного, последовательного совершенствования того, что сформировано на предыдущих ступенях. Согласно же приему биологической «субординации», новый уровень регуляция in vivo органично надстраивается над ранее существующими, функционально с ними взаимодействует, но изменить регуляторное действие филогенетически более ранних гуморальных медиаторов более поздний не может. Мы полагаем, если частота заболевания в популяции человека превышает 5-7%, то:

  1. основу патогенеза такого заболевания составляет нарушение биологических функций и биологических реакций и
  2. для каждого из них патогенез рационально выстраивать в аспекте филогенеза.

В основу филогенетической теории патологии (единого алгоритма патогенеза заболевания) мы заложили данные гуморальной и клеточной патологии XIX века, а также сформированные нами:

  • теорию биологических функций и биологических реакции in vivo;
  • регуляцию биологических функции и реакций метаболизма на трех филогенетически разных уровнях:
  1. аутокринном, на уровне клетки;
  2. паракринном — на уровне сообщества клеток (СК), в) в целостном организме;
  • представление об одновременном формировании физиологичных и афизиологичных процессов на разных ступенях филогенеза.
Cтатьи | Просмотров: 1578 | Добавил: Pestov | Дата: 14.07.2015 | Комментарии (0)

  Утверждено приказом Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО РЕГИСТРАЦИИ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, А ТАКЖЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГРАЖДАНАМ И ОРГАНИЗАЦИЯМ ДОСТУПА К ИНФОРМАЦИИ ОБ ИЗДЕЛИЯХ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ПРОШЕДШИХ РЕГИСТРАЦИЮ

Приказы | Просмотров: 4331 | Добавил: Pestov | Дата: 11.12.2009


Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от  6  ноября 2009 г. № 869





Единый квалификационный справочник должностей
руководителей, специалистов и служащих

Раздел

«Квалификационные характеристики должностей
работников в сфере здравоохранения»
Приказы | Просмотров: 9620 | Добавил: Pestov | Дата: 19.11.2009

1-10 11-20 ... 31-40 41-50 51-60 61-66